Сайт открыт в феврале 2002 года
| Учебник по геронтологии, гериатрии | |
Вернуться в оглавление Основы геронтологии и гериатрии П.А. Воробьев Зав. кафедрой гематологии и гериатрии ММА им. И.М. Сеченова Научные исследования процессов старения и изучение возможностей оказания медицинской и социальной помощи пожилым людям изучаются наукой геронтологией. Геронтология - наука о старости. Геронтология подразделяется на фундаментальную геронтологию, социальную геронтологию и гериатрию. Сегодня можно выделить несколько важнейших стратегических направления развития геронтологии:
Социальная геронтология занимается вопросами взаимодействия пожилого человека и общества, существованием пожилых людей в социальной среде. Гериатрия - частный раздел геронтологии, изучает проблемы оказания медицинской помощи пожилым людям. Пожилые люди - демографическая ситуация характеризуется накоплением числа пожилых в обществе, хотя под этим термином объединяют различные категории людей. Некоторые понимают под этим термином тех, кто вышел на пенсию, некоторые - тех, кто достиг 60-летия, другие - 65-летия и т.д. Устоявшегося термина нет. Более принято деление на группу пожилого возраста (возраст от 61 до 75 лет), группу старческого возраста (от 76 до 90 лет) и группу долгожителей (старше 91 года). В последнее время все уверенней говорят об индивидуальном - биологическом возрасте, противопоставляя его возрасту паспортному. Связано это с особенностями старения человека. Старение - процесс закономерный, общебиологический, старение наблюдается во всем материальном мире. Многие законы старения общие для физических объектов, и для биологических. Например, "усталость" развивается в узлах машин выполняющих постоянно одну и ту же нагрузку, а у человека быстро "накапливается" усталость если он занят однообразным трудом и гораздо менее, если труд его не монотонен. Было-бы не правильно представлять процесс старения как простое накопление усталости, изнашиваемости и т.д. Биологическим объектам, человеку свойственен процесс самовосстановления - на смену потерянным элементам и функциям приходят новые элементы. Старение можно представить себе как процесс необратимых структурных изменений в организме, сопровождающийся постепенным снижением функций человека, нарушающий адаптацию человека к окружающей его среде. По видимому, только у позвоночных животных - вероятно птиц, точно у млекопитающих, сообщество эксплуатирует возрастные особенности своих индивидуумов. Пожилой волк хуже бегает, но он знает уловки врагов, обучая этому щенят, он охраняет стаю. Охранные функции старых животных известны у слонов, других стадных животных. В животном мире значение физической силы, выносливости высоко: плохо бегающий кабан будет уничтожен в первую очередь. И только человек, создав социальные институты, позволил себе заботу о стариках и ограждение их от внешних опасностей. Значение физической работы в обществе падает, одновременно растет роль умственного труда, значение коры головного мозга и лобных долей. Наблюдается постоянное и значительное увеличение числа людей "в возрасте", принимающих участие в общественной жизни. Всего за век изменилось ситуация с президентами и королями - сегодня трудно представить себе Александра Македонского во главе страны, или Наполеона во главе армии - путь в генералы долог, требуется много времени для образования, познания достижений науки, техники, коммуникативных умений и навыков. Одной пассионарности мало... Развитие человеческого вида идет от человека разумного к человеку мудрому, активно использующему накопленный опыт поэтому сегодня лозунг "почетной старости", сменился лозунгом "активное долголетие". Общество должно осознать важность, необходимость большого числа пожилых людей, научиться продлевать жизнь индивидуума, создать систему, обеспечивающую максимальную отдачу старшим поколением. Особенная значимость работоспособности старших возрастов возникает сегодня в условиях низкой рождаемости, когда в стране уже через несколько лет начнет ощущаться дефицит работоспособного населения. Об использовании пожилых для нужд общества думали еще древние, недаром слово "сенат" происходит от латинского "senax" - старик. Демографическая ситуация характеризуется быстрым приростом населения. Население планеты увеличилось вдвое за последние сорок лет. В настоящее время в мире проживает более 6 млрд. человек. Увеличение населения планеты на 5 млрд. произошло всего за 200 лет. В ХХ веке прирост жителей Земли на 1 млрд. происходил за 33 года (27-60 гг.), 14 лет (60-74 гг.), 13 лет (74-87 гг.), 12 лет (87-99 гг.). При расчетах линейных зависимостей с 1964 года человечество будет прибавлять по 1 млрд. в год. Однако демографы, анализируя развитие популяций животных, считают, что рост населения затормозится: этот процесс уже коснулся развитых стран. Чем более цивилизованной страна, тем меньше в ней рождаемость, тем больше пожилых. Успехи медицины - сокращение детской смертности, устранение инфекций как основных причин смерти (а в начале ХХ века более половины людей умирали от разнообразных инфекций), лечение опухолей и профилактика инфаркта и инсульта - постоянно увеличивают продолжительность жизни. В России демографическая ситуация развивается таким образом, что идет очень быстрое нарастание числа пожилых лиц. Ожидаемая продолжительность жизни в 1998 году составила 67,1 год, а в 2015 году прогнозируется 69,9 лет. Уже сегодня пятую часть населения России составляют лица пенсионного возраста, около 11% (3,2 миллиона граждан) - старше 80 лет, старше 85 лет - 1387 тысяч, а возрасте более 100 лет - 15,6 тысяч. В 1998 году в Москве было 1786 тысяч пожилых (20,9% от всего населения), из них в возрасте 60-69 года - 52,9%, 70-79 - 33,6%, 80 и старше 13,9%. В 1999 году в Москве проживало 249 столетних гражданина, в Санкт-Петербурге в 1996 году - 86 человек. С учетом сниженной в последние годы рождаемости (а так как ее существенный прирост не прогнозируется, то население страны расти не будет) пожилые люди вскоре составят треть всего населения страны. Только с 1979 года численность престарелых старше 85 лет удвоилась. Показатель "средняя продолжительность жизни", который так часто и спекулятивно обсуждается в прессе, является математическим производным от возрастов, в которых умерли новорожденные, молодые и старики. На этот статистический показатель особенно влияет детская смертность. В нашей стране в последнее десятилетие снижение показателя средней продолжительности жизни обусловлено ростом числа смертей среди молодых мужчин, что традиционно связывают с пьянством и травматизмом. Очевидно, что отсутствие в стране когорты пожилых, обусловленное, в частности, гибелью огромного числа мужчин во время войны, во время террора 20-50-х годов, сдвигает этот показатель в более молодой возраст. Более точен показатель "предстоящих лет жизни". О его динамике писал еще известный ученый И.В. Давыдовский в середине 60-х годов. Этот показатель за счет успехов медицины значительно вырос за первую половину ХХ века и медленно растет дальше - примерно на 1 год в десятилетие. В России же в 90-е годы у мужчин прирост этого показателя составил 1 год в год, т.е. в 10 раз выше должного. Такая динамика связана только с появлением пожилых мужчин: с 1998 года резко увеличилась популяция мужчин, перешагнувших 70-летний рубеж, так как эта группа родившихся в 1928 году - первая, не попавшая на войну и не погибшая в ней. В 2003 году начнется "массовое" празднование 75 летних юбилеев. Одной из задач геронтологии и гериатрии является разработка механизмов и методов увеличения продолжительности жизни. Эта деятельность представлена двумя важными направлениями - геропротекция и профилактика заболеваний. Геропротекция - совокупность факторов, замедляющих процесс старения. Изучением этих вопросов традиционно занимается фундаментальная геронтология, однако, геропротекция имеет не только научно-медицинский смысл, но является важнейшей социальной проблемой. Геропротекция должна быть направлена не просто на продление жизни, а на продление здоровой, качественной, полноценной жизни. Геропротекция должна сегодня перейти из теоретической науки в практическую плоскость, необходимо более широко взглянуть на существо вопроса. Фундаментальная геронтология изучает клеточные и молекулярные основы старения. Среди достижений последних десятилетий нельзя не выделить открытие апоптоза - механизма запрограммированной клеточной смерти. С каждым делением клетка становиться старше, что-то теряет (например, часть генов, в таких клетках как эритроциты, нейтрофилы, ядра либо исчезают вовсе вместе со всеми хромосомами и генами, либо скручиваются, уменьшаются в размерах), что-то приобретает, становиться все более специфичной, синтезирующей строго определенные вещества. Отсутствие апоптоза присуще клеткам рака - при этой болезни клетки практически не умирают, становятся бессмертными. Известны клетки опухоли Хеля, полученные от одной больной, которые перевивают (пересаживают из одной чашки с питательной средой в другую) уже десятки лет, в сотнях и тысячах лабораторий мира. Наряду с апоптозом изучен и клеточный некроз. Если апоптоз запрограммирован, заложен в наследственной информации, то клеточный некроз развивается или из-за внутриклеточных метаболических нарушений (появление избытка перикисей, свободных радикалов) или из-за внешних причин - недостаток кислорода (гипоксия), воздействия химических и физических агентов. Клеток, устойчивых к факторам, вызывающим некроз нет, хотя чувствительность к ним различна: почечные клетки погибают в течение 2-5 минут гипоксии, тогда как клетки головного мозга могут переживать много минут без кислорода. Таким образом, клетки организма погибают либо из-за внешних воздействий, либо в результате реализации заложенной в них программы самоуничтожения. Струткурно-функциональная инволютивная (возрастная) перестройка органов, и тканей отражающая процесс старения связана с апоптозом и клеточным некрозом и замещением погибших клеток соединительной тканью (склерозом тканей). Но если на апаптоз сегодня практически нет возможности воздействовать, остановка апаптоза лишь только обсуждается, то некроз подвержен терапевтическим вмешательствам - во многих случаях его можно предупредить. Среди теорий старения можно выделить новое направление -сосудистую (эндотелиально-тромбоцитарную) теорию. Суть теории следующая: все ткани для жизнедеятельности нуждаются в постоянном поступлении кислорода и питательных веществ. Это обеспечивается нормальным функционированием сосудов и током по ним крови. Если сосуды сужаются или по ним не течет кровь, то клеткам не доставляется нужное количество кислорода и питательных веществ, и они погибают. Сосуды подвержены постоянному воздействию болезнетворных факторов. Так, наиболее известное заболевание сосудов - атеросклероз. Атеросклероз - заболевание преимущественно крупных сосудов - нормальные клетки стенки сосудов (эндотелиальные клетки) замещаются на соединительную ткань - склерозируют. Мелкие сосуды так-же подвержены склерозу, но оно развивается в результате воспаления - например при гриппе или простуде, воспалении легких или инфекционном поражении почек - пиелонефрите. При всех этих состояниях повреждаются мелкие сосуды (капилляры), их стенка и прилежащие ткани в последующем склерозируется и питаемые этим сосудом несколько клеток гибнут. Со временем накапливаются очажки погибших и заменившихся соединительной тканью клеток, они - участки склероза - могут сливаться между собой, приводя к нарушению функций практически всех органов и тканей. Обусловленные таким процессом болезни известны как пневмосклероз с развитием эмфиземы легких, цирроз печени, кардиосклероз с развитием сердечной недостаточности, нефросклероз с развитием почечной недостаточности. Особенностью организма является огромный запас прочности. Подсчитано, что клинически выраженные проявления склероза органа появляются тогда, когда 70-80% составляющих его клеток погибнет и заместиться соединительной тканью. Поэтому склероз - удел пожилых, людей, которые перенесли за свою жизнь множество инфекций, травм и т.д. Совокупность склерозированных участков в различных органах приводит к их функциональной недостаточности, причем недостаточность одного органа усугубляет недостаточность другого. Обеспечение максимально возможной продолжительности жизни индивида может быть реализовано профилактикой одних заболеваний (например, многих инфекций), правильным лечением других (например, лечение артериальной гипертонии), реабилитацией после перенесенных третьих (например, после инфаркта миокарда или инсульта). Возраст человека может измеряться двумя способами - определением календарного (паспортного) возраста, и определением биологического возраста. Паспортный возраст не всегда точен, пожилые нередко "кокетничают" возрастом, добавляя себе до 20-30 лет жизни. Поэтому при выявлении долгожителя необходимо проверить возраст по учетным документам - церковные книги, метрики и т.д. В 40-50-е годы в СССР проводились поиски долгожителей-кавказцев т.к. руководством страны было сформировано мнение, что на Кавказе люди живут долго. Из-за того, что паспорта у большинства "долгожителей" на протяжении многих лет отсутствовали, а люди приписывали себе дополнительно десятки лет, то в Сванетии, например, был придуман метод определения числа "снегов". В этой местности снег выпадает крайне редко - раз в 20-30 лет, это событие запоминается на всю жизнь. Поэтому долгожителя спрашивали, сколько "снегов" он помнит, и по их числу косвенно судили о возрасте. Предельный паспортный возраст, безусловно подтвержденный документами, составляет 121 год. Определение биологического возраста задача более трудная. Существует несколько методик его определения, одна из них разработана в России (Л.Белозерова). При определении биологического возраста определяется совокупность функциональных нарушений у индивида и соотносят их со средними показателями для определенного возраста. Биологический и календарный возраст может не совпадать между собой и различаться на 10-20 лет. Особенно часто приходиться встречаться с явлениями преждевременного старения - прогерией. Обычно преждевременное старение связано либо с заболеваниями (например, сахарный диабет, хроническая инфекция, артериальная гипертония) либо с неправильным образом жизни - в первую очередь с курением, пьянством. Бытующее мнение о том, что физическая нагрузка старит человека неверно - если физическая нагрузка не превышает физиологической нормы, то она, наоборот, способствует уменьшению биологического возраста. Нужно всегда помнить, что физкультура лечит, а спорт - калечит. Особенно опасно в пожилом возрасте перегибать палку, например внезапно начать заниматься видами спорта, требующих силовых нагрузок. От совокупности функциональных резервов всех органов и систем зависит биологический возраст конкретного человека. Именно на увеличение этого биологического возраста с ориентацией на здоровое и активное продление жизни должны быть направлены усилия геропротекции - не просто жить, а жить качественно. Разработка подходов к лечению болезней, встречающихся преимущественно в пожилом возрасте. Еще Гален говорил: "Старость сам по себе не есть болезнь, но она не свободна от недугов". По данным Л.Б. Лазебника (1995) у пожилого мужчины, старше 65 лет в условиях поликлиники выявляется в среднем 4,3 заболевания, а у женщины - 5,2. И это только те формы, которые проявляются жалобами. При углубленном обследовании можно обнаружить до 14 заболеваний в начальных стадиях. Наиболее частыми заболеваниями пожилых являются: Артериальная гипертония у пожилых нередко отличается по своим характеристикам от таковой в более молодом возрасте. Она может сопровождать человека со средних лет, а может появиться уже в пожилом возрасте. Гипертония может быть осложнением другого заболевания, чаще всего пиелонефрита. Артериальная гипертония наблюдается у всех больных с хронической почечной недостаточностью. Причины развития артериальной гипертонии до конца не ясны. Большое значение имеет злоупотребление солью - люди, склонные досаливать пищу существенно чаще болеют гипертонией. Однако часть людей не чувствительна к солевой нагрузке. Гипертонии способствует сидячий образ жизни, отсутствие физических нагрузок, постоянное состояние повышенной эмоциональности (особенно - подавление внутренних эмоций, отсутствие разрядки, смены обстановки и рода деятельности). Нормальное артериальное давление - до 140\90 мм рт.ст. Давление подвержено колебаниям, связанным с физической нагрузкой, волнением, переживаниями. Поэтому артериальное давление измеряют утром, либо у лежащего в постели, либо у сидящего около стола пациента. Перед измерением давления необходимо дать человеку успокоиться не менее, чем в течение 10 минут. Измерять АД нужно дважды с промежутком между измерениями в 10 минут. Только тогда можно быть уверенным, что давление измерено правильно. Если диагноз артериальной гипертонии ранее не был установлен, то нужно провести измерения АД в течение 3-х дней. Если при большинстве измерений оно будет превышать норму, то можно говорить о гипертонии. О гипертонии говорят и в том случае, если у человека произошел гипертоничский криз - повышение артериального давления, сопровождающееся головной болью, дрожью в теле, болями в области сердца, головокружением, тошнотой и т.д. Человек может быть привычен к высокому артериальному давлению. Иногда приходиться встречаться с пациентами, хорошо чувствующими себя при давлении 190-200\100-120 мм рт.ст. Даже появился термин - рабочее давление. Такие пациенты хуже чувствуют себя при снижении давления, их работоспособность оптимальна при повышенном его уровне. Однако, доказано в специальных, тщательно выполненных исследованиях, что риск смерти от сосудистых катастроф - инфаркта миокарда, инсульта, у таких пациентов во много раз выше, чем у людей с нормальным давлением, у них быстрее и чаще развивается сердечная недостаточность. У пожилых нередко можно выявить так называемую "склеротическую гипертонию". Артериальное давление поддерживается силой сокращения сердца (систолой), выталкивающего кровь в аорту (систолическое, верхнее давление). В этот момент аорта растягивается. Когда сердце расслабляется (диастола), клапан в аорте закрывается и аорта начинает сжиматься, поддерживая тем самым диастолическое (нижнее) давление. Более того, аорта сокращается не просто за счет своей эластичности, но и с помощью находящихся в ее стенке мышц; волна этих сокращений перемещается к мелким артериям, формируя дополнительный движитель крови - периферическое сердце. Если аорта и артерии сильно повреждены атеросклерозом то они теряют эластичность - возможность растягиваться во время кровенаполнения в систолу и сжиматься, поддерживая давление в диастолу. В таком случае при измерении давления фиксируется очень большой разброс между систолическим и диастолическим давлением, например 200\70 мм рт.ст. Одно время считалось, что такая ситуация носит приспособительный характер - выпадение "баллонной" ("реверсной") функции аорты компенсируется повышением систолического давления, чтобы поддержать объем крови, протекающий через ткани. Однако в многочисленных исследованиях показано, что высокое систолическое давление представляет опасность с точки зрения развития инсульта и инфаркта миокарда, способствует появлению и прогрессированию сердечной недостаточности. Поэтому необходимо стремиться к его снижению. Одновременно при лечении склеротической гипертонии диастолическое давление редко снижается. Лечение артериальной гипертонии должно быть постоянным. Нельзя лечить гипертонию от случая к случаю, когда повышается давление. Обязательным элементом лечения должно быть снижение потребления поваренной соли до 2-3 г в сутки. Нередко применяют рисово-компотную диету, когда пациент в течение суток ест исключительно плов с сухофруктами. Из препаратов чаще всего используются ингибиторы АПФ (например, каптоприл, моноприл, престариум, лозиноприл, эналаприл), в-блокаторы (например, анаприлин, атенолол, бетаксалол), блокаторы кальциевых каналов (например, норваск, верапамил, нефедипин), диуретики (например, арифон, гипотиазид, фуросемид, верошпирон), а-блокаторы (например, тонокардин). Нередко два препарата сочетаются в одной таблетке - каптоприл и гипотиазид (капозид), престариум и арифон (нолипрел). Такие препараты более удобны для приема, оба входящих в их состав ингредиента усиливают действие друг друга. Препараты назначаются в дозе, которая обеспечивает снижение артериального давления до нормальных цифр. Давление измеряется ежедневно, желательно ведение дневника давления. В последнее время получает все большее распространение суточное мониторирование давления, с помощью этого метода измеряются суточные колебания давления и можно подобрать более адекватное, индивидуализированное время приема гипотензивных лекарств. После достижение стойко нормальных цифр артериального давления можно осторожно уменьшить дозу препарата, постоянно, ежедневно контролируя уровень давления. Отменять гипотензивные препараты совсем не целесообразно. Стенокардия - очень четко очерченный клинический синдром: боли за грудиной, обычно сжимающего, давящего характера, четко связаны с нагрузкой или выходом на холод, продолжаются не более 10-15 минут, а при приеме нитроглицерина - около 5 минут. Боли эти отдают (иррадиируют) в левую руку, лопатку редко, лишь у трети больных. Боль возникает из-за недостаточного поступления кислорода к сердечной мышце при повышении потребности в нем. При физической нагрузке сердце бьется быстрее, поэтому ему нужно больше увеличить объем притекающей к нему по коронарным (сердечным) артериям крови, несущей кислород. Если эти артерии сужены за счет атеросклероза (бляшки, выступающей в просвет сосуда), то резервы увеличения кровотока быстро исчерпываются и сердечная мышца приходит в состояние кислородного голодания. "Голодные" мышечные клетки выбрасывают факторы, которые приводят к изменению текучести крови - начинается склеивание клеток крови, образование тромба. В этот момент появляется боль. Стоит только уменьшить в этот момент нагрузку, как сердце успокаивается, потребность в кислороде уменьшается и восстанавливается нормальный кровоток. Одновременно исчезает и боль. Обычно на это уходит 5-15 минут. Если при этом принять под язык нитроглицерин или прыснуть в рот нитроглицериновым спреем, то клетки крови перестанут склеиваться, кровоток по коронарным артериям улучшиться быстрее и боль пройдет в течение 2-5 минут. Такова картина типичной стенокардии. Обычно человек знает, при каком объеме нагрузки у него появляется боль - сколько шагов он может пройти и с какой скоростью, на сколько ступеней он может подняться без боли. Нередко боли возникают в момент выхода из теплого помещения на улицу, или в момент питья холодного напитка. Но иногда, когда атеросклеротическая бляшка растет, разваливается, или вокруг нее развивается воспаление, стенокардия может резко изменить свой характер: уменьшится дистанция, которую можно пройти без болей, перестанет действовать прежде эффективный нитроглицерин или придется применять 2-3 его таблетки, чтобы купировать боль. Самое опасное, когда боли начинаю появляться ночью. Во всех случаях говорят о нестабильной стенокардии, подразумевая под этим прединфарктное состояние. Нужно помнить, что боли в области сердца бывают самого разного происхождения и далеко не всегда связаны со стенокардией. Часто у пожилых боли слева от грудины постоянны, носят ноющий характер, усиливаются при определенных движениях. При прощупывании по ходу ребер или позвоночника можно выявить болезненные точки. Это - воспалительные заболевания мышц и нервов - межреберная невралгия, миозит. Иногда они обостряются на фоне простудных заболеваний. Лечатся такие боли противовоспалительными препаратами - например, диклофенаком, ибупрофеном. Иногда боли в груди появляются после плотного обеда или ужина, нередко - после того, как поевший лег в кровать. С одной стороны эти боли могут быть следствием вздутия живота (синдром Ремгельта) и связанного с этим напряжения диафрагмы. У пожилых нередко встречается диафрагмальная грыжа - расширяется отверстие, через которое проходит пищевод, и, в горизонтальном положении, часть желудка перемещается в грудную полость. Возникают боли, которые проходят в вертикальном положении. Такие больные из-за болей могут спать полусидя. Очень часто боли в области сердца связаны с нарушениями гормональной регуляции - климаксом. Если у женщин к пожилому возрасту климактерический период уже заканчивается и развивается менопауза, то у мужчин климактерический период наблюдается гораздо позднее - в 60-75 лет. Он протекает обычно менее выраженно, чем у женщин, однако и у мужчин можно наблюдать приливы жара к лицу, внезапные покраснения лица, ощущения ползания мурашек по конечностям, немотивированные приступы дрожи. Одновременно появляются боли в левой половине груди, которые носят неинтенсивный характер, но нередко мучительны, очень беспокоят пациента. Они не связаны с нагрузкой, наоборот чаще возникают в покое, длительны, часами не проходят. При этих болях помогает валокордин, корвалол, валериана, нитроглицерин на них не влияет. Боли в области сердца, обусловленные нарушениями гормонального статуса безопасны, они не приводят больного к инфаркту или сердечной недостаточности и проходят рано или поздно самостоятельно. Стенокардия лечится в основном такой группой препаратов, как нитраты. Принимают препараты длительного действия, такие как нитросорбит - они уменьшают частоту приступов и увеличивают переносимость физической нагрузки. При болях необходимо обязательно принимать нитроглицерин под язык, или пользоваться нитроглицериновым спреем. В некоторых случаях к нитратам длительного действия добавляют в-блокаторы. Иногда нитроглицерин вызывает сильные головные боли, из-за чего больные вынуждены от него отказываться. Справиться с этой ситуацией можно постепенно приучая себя к нитроглицерину, начав с части таблетки и постепенно увеличивая дозу до обычной. Стенокардию надо лечить, не надо терпеть боли. Воздействие на стенокардию приводит к уменьшению вероятности инфаркта миокарда и уменьшает риск развития сердечной недостаточности. При нестабильной стенокардии больного нужно немедленно госпитализировать, так как она может привести к инфаркту миокарда или является его клиническим проявлением. При выраженном болевом синдроме до приезда "скорой помощи" больному можно дать нитроглицерин под язык, но нельзя давать сразу много таблеток или давать их беспрерывно: следует дать 1-2 таблетки подождать 10-15 минут, потом еще одну, подождать опять 10-15 минут и т.д. Большие дозы нитроглицерина можно давать только контролируя артериальное давление - оно не должно снижаться. Сердечная недостаточность - состояние, связанное либо со старческими изменениями сердечной мышцы, либо с сердечно-сосудистыми заболеваниям, такими как - артериальная гипертония, стенокардия, нарушения ритма сердца, миокардит и т.д. Сердечная недостаточность характеризуется падением насосной функции сердца. На начальных стадиях сердечной недостаточности изменяется способность сердца расслабляться (диастолическая дисфункция), камера левого желудочка меньше заполняется кровью и, соответственно, уменьшается объем выталкиваемой желудочком крови. При этом в покое сердце справляется, объем крови компенсирует потребности. Во время нагрузки, когда сердце начинает биться чаще, суммарный выброс крови уменьшается и человек начинает ощущать недостаток кислорода - появляется слабость, одышка при подъеме по лестнице и т.д. Но практически у каждого человека при подъеме по лестнице появиться одышка. Сердечная недостаточность начинается там, где снижается переносимость физической нагрузки. С помощью "нагрузочных тестов" - например, при использовании велоэргометра - можно уточнить, какая нагрузка вызывает нарушения деятельности сердца. Существуют нормы деятельности сердца при нагрузке, поэтому, при подозрении на появление скрытой сердечной недостаточности необходимо провести такое исследование с дозированной нагрузкой и ультразвуковым исследованием сердца (доплероэхокардиография). Другого способа определить начальные стадии сердечной недостаточности не существует. К сожалению значительная часть пожилых больных не может выполнить необходимую для исследования физическую нагрузку и тогда просто проводится доплерэхокардиография. Клинически выраженная сердечная недостаточность уже не требует таких дорогостоящих исследований. Больные жалуются на слабость (самый частый признак), одышку при относительно небольшой физической нагрузке. В более выраженной стадии появляются отеки ног (вначале - приходящие, иногда исчезающие ночью), позже увеличивается печень, появляется жидкость в животе и легких. Из других признаков обращают внимание на появление сухого кашля по ночам, необходимость спать высоко или полусидя. В тяжелых случаях пациент может только сидеть, склонившись вперед и упираясь руками в кровать. Позже появляется хриплое дыхание, кашель с мокротой, может развиться отек легких с отхаркиванием пенистой, изредка розовой мокроты. От появления первых признаков сердечной недостаточности до смерти обычно проходит около 5 лет. Если у больного сердечная недостаточность является следствием прогрессирующего сердечно-сосудистого заболевания (тяжелая стенокардия, аритмия, выраженная артериальная гипертония), то сердечная недостаточность прогрессирует гораздо быстрее. Именно поэтому для предупреждения прогрессирования сердечной недостаточности необходимо лечить заболевания, приведшие к ней. Лечение сердечной недостаточности проводится несколькими группами препаратов. В последнее время показано, что наибольшим эффектом обладают ингибиторы АПФ - каптоприл (капотен), эналаприл (ренитек, энап), престариум, диротон. Эти препараты назначаются постоянно в одной дозе (так называемой "целевой") для которой доказана в сложных многолетних исследованиях эффективность. Прием этих препаратов в дозе меньше целевой малоэффективен. Назначают ингибиторы АПФ на первых порах в половинной дозе от целевой, в течение недели оценивают переносимость, а затем постепенно доводят дозу до целевой. При приеме этих препаратов может развиться сухой кашель, если он приносит большие неудобства пациенту (сам по себе он не опасен), то приходится отказываться от этих препаратов. В таком случае можно использовать более дорогие средства, такие как ирбесартан. Другим осложнением, которое может не позволить достичь целевой дозы, является снижение артериального давления ниже нормальных цифр. При неэффективности ингибиторов АПФ или при наличии отеков больным назначают диуретики (мочегонные). Обычно к этим препаратам относятся с осторожностью, начиная с небольших доз 1-2 раза в неделю. Для оценки эффективности обязательно нужно учитывать суточное мочеотделение - мерить количество мочи. Эффективность мочегонных оценивают по приросту количества отделяемой за сутки мочи. Если прирост объема суточной мочи незначительный, тогда дозу мочегонных увеличивают. Чаще используется гипотиазид и фуросемид, другие мочегонные назначаются реже. Принимают мочегонные утром натощак. При приеме этих мочегонных может снизиться уровень калия, поэтому больным рекомендуют диету с повышенным содержанием калия - печеный картофель, сухофрукты (курага), иногда дополнительно назначают калийсодержащие препараты - панангин, аспаркам и др. Если прироста объема суточной мочи не происходит, то дозу мочегонного препарата увеличивают вдвое, в случае, если отеки остаются, то увеличивают дозу мочегонных и частоту их приема вплоть до ежедневного. Однако, если эффекта добиться не удается больного следует госпитализировать для более интенсивного лечения. Но всегда нужно помнить: начинать лечение мочегонными нужно осторожно, увеличивая дозы препаратов постепенно, титруя их. Значительно реже чем раньше в настоящее время прибегают к назначению сердечных гликозидов - дигоксина, целанида. Эти препараты следует с осторожностью применять у больных с нарушением функции почек, - они могут вызывать симптомы передозировки - тошноту, рвоту, нарушения ритма сердца. В таких случаях показана срочная госпитализация. Нарушения ритма сердца. Среди всех нарушений ритма сердца нужно выделить мерцательную аритмию и полную блокаду проводящей системы сердца. Эти два нарушения могут вызвать тяжелые осложнения и привести больного к смерти, причем если первое нарушение может встречаться в любом возрасте, хотя его частота с возрастом растет, то второе является характерным именно для пожилых больных. Мерцательная аритмия является следствием того, что электрические импульсы, исходящие из "водителя ритма", который находится в правом предсердии, начинают блуждать по проводящей системе сердца, складываться или взаимно погашать друг друга и неожиданно возбуждать сокращения миокарда. Такая ситуация возможна, если нарушается строение проводящей системы сердца: вследствие перерастяжения камер сердца или склероза отдельных участков. Мерцательная аритмия возможна и вследствие появления дополнительных проводящих пучков (это врожденный дефект, обычно выявляется в относительно молодом возрасте). Полная блокада проводящей системы сердца приводит к тому, что импульс из предсердия не достигает желудочка. При этом предсердия сокращаются в своем ритме, а желудочки - в своем, гораздо более редком, чем обычно. Одновременно сердце перестает отвечать увеличением сокращений в ответ на потребность - например при физической нагрузке. Мерцательная аритмия может быть постоянной формы и приступообразной формы. Постоянная форма мерцательной аритмии развивается при болезнях сердца - порок сердца, длительно существующая стенокардия, реже является следствием артериальной гипертонии. Главной опасностью постоянной формы мерцательной аритмии является прогрессирование сердечной недостаточности, иногда она является причиной инсульта. При постоянной форме мерцательной аритмии ощущается сердцебиение, перебои в работе сердца, иногда - боль. При прощупывании пульса не удается определить какой-либо закономерности в сердцебиении, пульсовые волны разного наполнения. Если посчитать частоту пульса и частоту сердечных сокращений (приложив руку или ухо к сердцу), то можно обнаружить, что частота сердца больше, чем частота пульса. Такое явление называется "дефицит пульса" и характеризует неэффективность части сердечных сокращений - камеры сердца не успевают наполниться кровью и происходит пустой "хлопок", соответственно пульсовая волна не распространяется по периферическим сосудам. Лечение постоянной формы мерцательной аритмии направлено на снижение частоты сердечных сокращений до нормального их числа - желательно не более 80-90 ударов в минуту. При этом обычно исчезает дефицит пульса и уменьшаются проявления сердечной недостаточности. Чаще других используется дигоксин, иногда применяют в-блокаторы и антагонисты кальция. Лечение постоянной формы мерцательной аритмии должно быть назначено врачем. Приступ (пароксизм) мерцательной аритмии проявляется внезапным нарушением ритма, обычно снижается артериальное давление, иногда до очень низких цифр, может появиться одышка, беспокойство. Ситуация крайне опасная, необходимо вызывать "скорую помощь". До ее приезда можно попробовать уменьшить приступ сильно надавив на глазные яблоки или больно помассировав надключичную область, заставить больного быстро присесть на корточки (очевидно, что это не всегда возможно). Рефлекс, возникающий в этом случае, может положительно сказаться на работе сердца вплоть до исчезновения аритмии. Иногда помогает выпить таблетку анаприлина, менее эффективен в этом случае дигоксин. При низком артериальном давлении больной должен лежать. В стационаре, если пароксизм не купирован медикаментами ставиться вопрос о электроимпульсной кардиоверсии - сильным разрядом тока под наркозом восстанавливают ритм. Однако такую процедуру проводят относительно молодым больным, при первом пароксизме, или если пароксизмы бывают редко. В случае часто повторяющихся пароксизмов или затянувшегося на многие дни пароксизма проводят терапию, направленную лишь на снижение частоту сердечных сокращений до субнормальных цифр. Полная поперечная блокада проводящих путей сердца может развиться внезапно, точнее внезапно появляются ее симптомы. Основным симптомом является низкое артериальное давление и нарастание сердечной недостаточности, при этом частота пульса очень низка - лишь 20-30 в минуту. В результате полной поперечной блокады на ЭКГ можно незаметить и инфаркта миокарда. Поэтому все больные с подозрением на поперечную блокаду, выявленную впервые в жизни нуждаются в госпитализации. В настоящее время лечение блокады сводится к установлению искусственного водителя ритма - вначале временного, а затем и постоянного. Это маленький генератор электрических разрядов, которые по проводку, вставленному в сердце через вену, стимулирует сердечные сокращения. Постоянный водитель ритма вшивается под кожу на несколько лет (5-8), его заменяют в случае, когда садится батарейка. Больной с искусственным водителем ритма не должен находится в зоне высоких магнитных полей (промышленные трансформаторы, высоковольтные линии электропередач, пользование радиотелефоном и сотовой связью и т.д.) он может "мешать" приему радио и телепередач, если близко находится от антенны. Хронический бронхит встречается чаще у курильщиков или у страдающих бронхиальной астмой. Хронический бронхит проявляется постоянным влажным кашлем, отделением мокроты, иногда - небольшим повышением температуры, потливостью. Последние два признака более характерны для обострения инфекционного процесса. Хронический бронхит ведет к развитию эмфиземы легких и специфической сердечной недостаточности - легочному сердцу. Любой постоянно кашляющий на протяжении нескольких месяцев человек, отплевывающий при кашле мокроту страдает хроническим бронхитом. Лечение хронического бронхита - сложная врачебная задача. Эта болезнь характеризуется упорным течением, трудно поддается терапии. Важно устранить провоцирующие факторы - в первую очередь отказаться или хотя бы значительно уменьшить количество выкуриваемых сигарет. Следует избегать простуд, сквозняков, общаться с больными вирусными респираторными инфекциями, одев на лицо марлевую маску. Эти меры уменьшают риск и частоту обострений болезни. Собственно лечение хронического бронхита является врачебной задачей. Бронхиальной астмой люди чаще страдают с молодых лет, крайне редко заболевают ею в пожилом и старческом возрасте. Бронхиальная астма проявляется приступами удушья, свистом при дыхании, иногда приступообразным кашлем, особенно при смехе или физической нагрузке. Каждый из признаков может встречаться изолированно. Бронхиальная астма ведет к развитию хронического бронхита и эмфиземы легких, вместе с тем эта болезнь может продолжаться десятилетиями до глубокой старости. Нужно отметить существенный рост частоты бронхиальной астмы в последние годы. Если больной лечится, то обычно он знает, как купировать приступ. Нередко помогает принять позу кучера, сев на стул, придав телу мешковатость, свесив руки вдоль тела как плети, закрыв глаза и склонив голову - как спит кучер на облучке. При этом нужно стараться успокоиться, не поддаваться панике, эмоциям. Начать дышать - неглубокий вдох через нос, глубокий выдох с полным выдавливанием воздуха всем телом. Выдыхать нужно через плотно сомкнутые губы. После полного выдоха задержать дыхание и неглубоко вдохнуть через нос. Повторить выдох. Такие упражнения следует делать и в межприступный период, чтобы научиться спокойно управлять дыханием во время приступа. Тогда могут не понадобиться ингаляторы. Для астмы главное - спокойствие. Важным элементом борьбы с астмой является закаливание. Контрастный душ, обливание холодной водой, мытье ног в холодной воде, баня с окунанием в снег или ледяную воду (не всем это можно из-за проблем с сердцем!) способствуют уменьшению проявления астмы. Начинать надо с малого, но не доводить до купания в ледяной воде - в прорубе - это вредно! Некоторые больные постоянно получают преднизолон или другой гормон. Это неправильная терапия, хотя и часто применяемая из-за своей быстрой эффективности. Однако, в последствие больной становится гормонозависимым, он все равно будет вынужден принимать ингаляторы, пытаться справиться с астмой "волевым дыханием". Прогноз заболевания гормоны не улучшают, зато вызывают массу осложнений - ожирение, артериальную гипертонию, остеопороз, сахарный диабет, способствуют развитию инфекций. Пожилым больным следует назначать гормоны только в крайних случаях, стараться обходиться "волевым дыханием", избегать лишних ингаляций (могут быть аритмии). Однако, если приступ затягивается, справиться с ним не удается, то больного нужно госпитализировать. Эмфизема легких часто является исходом хронических легочных заболеваний - хронического бронхита и бронхиальной астмы . Перерастяжение легочной ткани, склероз сосудов приводит к вздутию легких, нарушается их вентиляция и кровоток, легкие теряют способность адекватно обогащать кровь кислородом и очищать ее от углекислоты. Наступает дыхательная недостаточность - одышка при ходьбе, синюшнее окрашивание губ и кончиков пальцев, утолщаются ногти на руках ("часовые стекла"). Эмфизема сама по себе не лечится, единственным облегчением является постоянное поддувание кислорода через специальный носовой катетер, соединенный с носимым источником кислорода. Однако в нашей стране эти приборы не получили пока широкого распространения. Сахарный диабет заболевание, частота которого в последние годы быстро растет. Можно говорить, что, наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями и опухолями, сахарный диабет стал самой частой болезнью пожилого возраста. Суть заболевания сводится к прогрессивному поражению крупных и мелких сосудов, причина которого до конца не ясна. Внешним проявлением диабета является нарушение усвоения сахара (глюкозы) клетками. В результате уровень сахара крови повышается, и при отсутствии коррекции могут наступить осложнения, связанные именно с высоким содержанием сахара - гиперосмолярная кома, диабетическая кома. В пожилом возрасте эти осложнения встречаются редко. Выделяют два типа диабета - сахарный диабет молодых (1-го типа) и сахарный диабет пожилых (2-го типа). Для лечения диабета 1-го типа необходимы ежедневные инъекции инсулина, стимулирующего усвоение сахара клетками, для терапии диабета 2-го типа на первых порах используют диету с низким содержанием сахара и углеводов, а позже, при неэффективности диеты, - таблетированные сахароснижающие препараты. Сахарный диабет 1-го типа обусловлен, главным образом, генетическими причинами, а 2-го типа - является результатом воздействия многих факторов, среди которых алкоголь и курение, возможно - тяжелые стрессы. В последнее время обсуждают сложный иммунологический механизм развития диабета 2-го типа, в котором не исключено значение инфекционной патологии. Связь диабета со злоупотреблением сахаром, с повышенным весом (за исключением случаев тяжелых гормональных нарушений) в последние годы представляется сомнительной. Больные с сахарным диабетом худеют, у них может появиться зуд (характерен зуд промежности), снижается аппетит, больные начинают много пить воды. К сожалению, этими симптомами обычно исчерпываются начальные признаки диабета, да и эти признаки бывают не у всех пожилых больных. Единственным критерием диагностики сахарного диабета является повышение уровня сахара в крови - от разового анализа, к нарушенному суточному профилю сахара крови. Лечение сахарного диабета в пожилом возрасте проводиться с помощью диеты. Основным является сокращение в диете сахара и продуктов, содержащих углеводы. Вместо сахара для вкуса используют его заменители - сахарин и аспартам. Обязательным условием лечения сахарного диабета является регулярное определение сахара в крови, что можно сделать в настоящее время с помощью тест-полосок. Если их нет нужно периодически, с частотой, которую определит врач, сдавать кровь на сахар. В последнее время используют исследование гликозированного гемоглобина, который более точно отражает степень компенсации сахарного диабета. В случае, если с помощью диеты не удается нормализовать уровень сахара в крови назначаются таблетки сахароснижающих средств. Наиболее часто используется манинил, глибенкламид (диабетон). Трудно сказать, какой из препаратов существенно лучше, у каждого больного подбирается тот препарат, к которому он оказывается наиболее чувствительным. В редких случаях, особенно во время развития тяжелых осложнений, инфекций, операций при 2-м типе диабета назначают инсулин. Однако, желательно назначать его на короткий срок, и при первой возможности вернуться к таблетированным преапаратам. Сахарный диабет вызывает прогрессирование стенокардии, сердечной недостаточности, особенно при сочетании с артериальной гипертонией. Еще одним важным осложнением сахарного диабета является гипогликемическаое состояние, которое может привести к коме. Больные, не употребляющие в пищу сахара и углеводов, в результате повышенной нагрузки могут утилизировать весь сахар, находящийся в крови. В результате появляется сосущее чувство голода, неприятные ощущения в верхней части живота, резкая слабость, на лбу выступает пот. Падение артериального давления может привести к обмороку. Диагностика этого состояния требует определения сахара крови, что, как правило, невозможно. В любом случае такому больному нужно немедленно положить кусочек сахару под язык. Если больному станет лучше, то диагноз верен, если нет - скорее всего имеется гипергликемическое состояние. Но в этом случае кусочек сахара не повредит! Гипергликемическое состояние лечиться осторожным введением небольших доз инсулина под контролем содержания сахара в крови. При длительном существовании сахарного диабета вне зависимости от уровня сахара и применяемой терапии, через 5-8 лет у больных появляется диабетическая нефропатия. Она может проявляться диабетическим пиелонефритом и поражением почечных микрососудов. В последнем случае появляется белок в моче, вначале в очень малых количествах - микроальбуминурия, затем может развиться отечный синдром (нефротический) и хроническая почечная недостаточность. Эти изменения рано или поздно разовьются у больных сахарным диабетом, они являются его обязательным спутником. Методом терапии диабетической нефропатии является назначение ингибиторов АПФ, которые значительно снижают скорость прогрессирования почечной недостаточности у этих больных. Другое диабетическое поражение сосудов - нижние конечности. Сужение крупных артерий приводит к развитию ишемии нижних конечностей - вначале появляются боли при ходьбе (перемежающаяся хромота), ноги немеют, позже появляются боли в покое, язвы и некрозы на голенях и стопах. При отсутствии лечения ишемическое поражение нижней конечности заканчивается ампутацией ноги. Кроме описанной картины при сахарном диабете может быть "синдром диабетической стопы". Поражение мелких сосудов, питающих нервные окончания, приводит к потере чувствительности кожи ног, нарушениям ее питания. В результате больной не чувствует потертостей, которые превращаются в незаживающие язвочки, легко ранит себя при стрижке ногтей, срезании мозолей. Опрелости, инфицирование довершают нарушения, появляются язвы, гнойные поражение кожи стопы. В сочетании с ишемией нижних конечностей или без них "диабетическая стопа" может стать причиной ампутации. Лечение пораженных сосудов нижних конечностей проводят вначале плавиксом и сулодексидом, иногда добавляют курсы инъекций фраксипарина. При прогрессирующем поражении, в далеко зашедших стадиях процесса необходимы курсы вливаний вазапростана - 10-12 дней. Такая терапия снижает вероятность ампутации в 2-3 раза. Для диабетической стопы очень важен правильно организованный уход за кожей ног. Ноги нужно ежедневно мыть с мылом, носить свободную мягкую обувь, одевать теплые носки, беречь ноги от переохлаждения. Особенно тщательно необходимо соблюдать безопасность при стрижке ногтей, поручать ее партнеру или ухаживающему. При потертостях нужно использовать различные кремы, в частности - контратубекс. При сахарном диабете как правило повреждаются мелкие сосуды сетчатки глаза, постепенно развивается слепота. По всей вероятности лечение прогрессирующего поражения сетчатки должно быть направлено на протекцию поражения сосудов, применяться должны те-же препараты, что и описанные выше. Однако лечение необходимо проводить под контролем офтальмолога, тем более, что в пожилом возрасте резко возрастает частота глаукомы и катаракты, требующих усилий специалиста. Пиелонефрит часто развивается у пожилых больных, чему способствует мочекаменная болезнь, аденома простаты, другие нарушения прохождения мочи по мочевым путям, сахарный диабет, недостаточная санитарная обработка промежности (отсутствие ежедневного ухода) и т.д. Пиелонефрит протекает хронически, редко давая клинику острой мочевой инфекции. Даже появление гнойных расплавлений в почках не всегда сопровождается у пожилых адекватной картиной. Нередко признаком тяжелой инфекции становится резкое изменение сознания и психики - внезапная гневливость, раздражительность, ругань. Часто у пожилых при тяжелом воспалении не бывает температуры. Из других симптомов может быть боль в пояснице, иногда отдающая в промежность, познабливания, потливость, слабость, рези при мочеиспускании. Проявлением пиелонефрита может быть и артериальная гипертония. Пиелонефрит диагностируется при обнаружении в моче лейкоцитов. Их может быть различное количество - от 2-3 до густо покрывающих все поля зрения в микроскопе. В любом случае анализ мочи нужно повторить, проведя тщательную санитарную обработку наружных половых органов и промежности теплой водой с мылом. Только если моча получена таким образом можно говорить о том, что лейкоциты действительно содержаться в моче, а не попали в нее с кожи. В некоторых случаях прибегают к забору мочи катетером, однако использовать этот способ нужно по тщательным показаниям, так как сама по себе катетеризация может служить дополнительным провоцирующим пиелонефрит фактором. При обнаружении лейкоцитов в моче необходимо проконсультироваться с врачом. Лечение пиелонефрита - сложная и длительная работа, это заболевание трудно поддается терапии, в том числе и потому, что редко удается устранить причину, послужившую началом пиелонефрита. Обычно для лечения пиелонефрита применяют антибиотики, чередуя их с почечными травами, обладающими антисептическими и мочегонными средствами. Терапия обычно проводится длительно, курсами по 1,5-2 недели в течение 6-10 месяцев и более. Назначает и контролирует терапию пиелонефрита врач. Хроническая почечная недостаточность является результатом течения заболеваний почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, аденома простаты), поражения почек при сахарном диабете или артериальной гипертонии, а может быть следствием инволютивного процесса - старения. При хронической почечной недостаточности функционирующая ткань почек - нефроны, замещается на соединительную ткань - развивается склероз. Если остается 15-20% от исходного объема почечной ткани, то почки продолжают обеспечивать очистительную функцию. Самым ранним признаком почечной недостаточности является ночное мочеиспускание, которое может на много лет появиться раньше, чем другие симптомы. Долгое время едва ли не единственным признаком почечной недостаточности будет артериальная гипертония. Еще одним признаком является быстрое похудание больных. Простым и надежным лабораторным тестом является обнаружение небольших количеств белка в моче, стойкое снижение удельного веса мочи - эти изменения могут появиться задолго до клинических признаков почечной недостаточности. Почечная недостаточность начинает быстро прогрессировать при неконтролируемой артериальной гипертонии и при некоррегируемом сахарном диабете, при обострении любой инфекции, в частности пиелонефрита, при нарушениях пассажа мочи при аденоме простаты. Появляется резкая слабость, нарушается ночной сон, можно обнаружить анемию, повышается уровень азотистых шлаков - мочевина, креатинин. При отсутствии лечения почечная недостаточность прогрессирует, появляются носовые и десневые кровотечения, резкая сухость кожи, зуд, расчесы, сладковатый запах изо рта. Позже нарушается сознание, больной впадает в уремическую кому. Методом поддержания жизни таких пациентов является "искусственная почка" (гемодиализ или перитонеальный диализ), позволяющая иногда на годы отсрочить наступление смерти. Однако методы эти стоят дорого, пожилые больные плохо переносят гемодиализ, в этой группе больных такое лечение применяется редко. Поэтому большое значение приобретают методы консервативной терапии. При обнаружении бела в моче и низкого удельного веса следует обследоваться у врача, определить функцию почек. Проводится лечение, направленное на коррекцию того заболевания, которое привело к почечной недостаточности - артериальной гипертонии, сахарного диабета, пиелонефрита. Улучшить функцию почек или замедлить прогрессирование почечной недостаточности можно ингибиторами АПФ, антиагрегантами (тиклид плавикс), гепарином (фраксипарином, фрагмином). Однако, это лечение нужно согласовать с врачем. Диета больных с почечной недостаточностью должна быть богата углеводами (если позволяет сахарный диабет), жирами, и обеднена животным белком (резко уменьшается содержание в диете мяса, рыбы). Дополнительно назначаются кетоаналоги аминокислот (кетостерил) до 8-12 таблеток в день, активированный уголь до 10 г. в сутки или энтеродез 5-10 г. в сутки. Мочегонные препараты малоэффективны. Такое комплексное лечение нередко позволяет, при компенсации основного заболевания, продлить жизнь пациенту на несколько лет. Аденома простаты в последнее время привлекла к себе внимание новыми возможностями терапевтической коррекции. Ранее считалось, что это опухолевидное заболевание, развивающееся только у мужчин постепенно прогрессирует и неизбежно приводит к развитию тяжелых осложнений практически у всех мужчин пожилого возраста. Поэтому широко использовалось оперативное лечение этой патологии. В последнее время оказалось, что устранение нарушений мочеиспускания позволяет избежать операции, а ряд препаратов способствует уменьшению размеров простаты. В лечебной практике применение получили дальфаз, омник - эти препараты уменьшают спазм мочевыводящих путей и тем самым устраняют основные симптомы заболевания. При их применении возможно снижение артериального давления, поэтому их не рекомендуют или принимают с осторожностью при низких цифрах артериального давления. Если у пожилого мужчины постоянны позывы к мочеиспусканию, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря необходимо обратиться за консультацией к урологу - при ультразвуковом исследовании можно определить объем остаточной мочи в пузыре и решить вопрос о хирургическом (если задерживается много мочи) или терапевтическом лечении аденомы. Холецистит заболевание желчного пузыря, связанное с нарушением его способности сокращаться и выбрасывать желчь, необходимую при переваривании пищи. В результате в желчном пузыре появляются камни, развивается инфекционно-воспалительный процесс. Мелкие камни могут попадать в просвет желчевыводящих путей, перекрывая путь желчи вызывать желтуху. Обычно такое состояние сопровождается печеночной коликой - острыми выраженными болями в правом подреберье. Хронический холецистит проявляется постоянными или приступообразными болями в правом подреберье, нередко связанными с приемом жирной, жареной пищи. Иногда холецистит сопровождается рефлекторной стенокардией. Лечение хронического холецистита включает диетические ограничения, желчегонные препараты. Необходимо выполнить ультразвуковое исследование желчного пузыря с целью обнаружения камней - это поможет решить вопрос об операции. Операцию лучше выполнять планово, вне периода обострения, хуже - в период печеночной колики, когда она может стать жизненно необходимой, экстренной. Широкое распространение получили операции с использованием эндоскопической техники - малоинвазивные, выполняемые с коротким послеоперационном периодом. Основные синдромы, встречающиеся в пожилом возрасте, требующие принятия срочных мер. Боль в грудной клетке может быть признаком тяжелого заболевания сердца: инфаркт миокарда, нестабильной стенокардии. Для инфаркта характерны боли, пронизывающие грудную клетку спереди назад. При этом достаточно часто боли при инфаркте носят другой характер, а у пожилых до половины случаев инфаркта миокарда протекают вообще без болей. Дополнительными признаками инфаркта будут резкая слабость, одышка, появление хриплого дыхания, пены изо рта. В любом случае подозрение на инфаркт является основанием для немедленной госпитализации. Боли при стенокардии обычно характерны, однако если привычные боли изменили свой характер - стали более частыми, возникать при меньшей нагрузке, не купироваться обычной дозой нитратов, - это может свидетельствовать о нестабильной стенокардии. В этом случае больной должен немедленно госпитализироваться для всестороннего обследования и исключения инфаркта. Боли в грудной клетке могут быть связаны с межреберной невралгией, шейно-грудном радикулитом. При этих заболеваниях можно найти болезненные точки при тщательном ощупывании грудной клетки, ребер и позвоночника. Такие боли лечат диклофенаком. Боли в области сердца появляются при повышении артериального давления. При артериальной гипертонии боли ощущаются слева от грудины, они давящего характера, длительные, нередко сопровождаются головными болями. Появление таких болей требует срочного измерения артериального давления. Боль в голове в пожилом возрасте могут быть обусловлены самыми разными причинами. Часто постоянная головная боль отражает недостаточность кровоснабжения головного мозга, при этом могут наблюдаться головокружения, шум в ушах. К сожалению, лечения в данном случае нет, использование различных препаратов - ноотропила, стугерона и др. малоэффективны. При повышении артериального давления приступ головной боли пульсирующего или сдавливающего характера. Боль часто в области затылка, сопровождается шумом в ушах, мельканием мушек перед глазами, головокружением, тошнотой и рвотой. Боль в животе может наблюдаться практически при всех заболеваниях желудка и кишечника. Следует обращать внимание на локализацию болей, их интенсивность, внезапность появления и связь с приемом пищи. Боли в правом подреберье характерны для холецистита, если они появились внезапно, сильно выражены, сопровождаются тошнотой и рвотой, то необходима срочная консультация врача. Боли при панкреатите опоясывающего характера, обычно связаны с погрешностями в диете. При осложнениях язвы желудка или 12-перстной кишки прободением боли локализуются в верхних отделах живота и носят интенсивный и очень выраженный характер. Их сравнивают с ударом кинжалом. Такие боли - показание к немедленной госпитализации. Боли в спине чаще всего обусловлены проблемами с позвоночником. Такие боли локализуются в пояснице, связаны с движениями, наклонами. Боли могут отдавать в наружные поверхности бедра. Боли в пояснице могут наблюдаться и при почечной колике, в этом случае они очень сильные, отдают в пах, заставляют пациента искать позу, например - закидывать ноги на стену. При отхождении камней боли самостоятельно проходят, однако ждать этого нельзя - при почечной колике нужна срочная врачебная помощь. Постоянные ноющие боли в нижней части спины - пояснице могут наблюдаться при пиелонефрите, в этом случае они могут быть более выраженными с одной стороны, могут усиливаться при несильном поколачивании ребром ладони по нижнему краю ребер сзади. Боли в суставах очень часто встречаются у пожилых людей. Боли и деформация мелких суставов кистей рук и стоп характерны для ревматоидного артрита. Очень важным признаком этого заболевания является утренняя скованность - необходимость разминать суставы по утрам для того, чтобы суставы заработали нормально. Боли, иногда очень интенсивные, в области большого пальца стопы и боли в области мыщелка характерны для подагры. Деформирующий остеартроз сопровождается болями в области тазобедренных суставов (одного или обоих), затрудняющих ходьбу. Заболевание прогрессирует и может привести к полной обездвиженности. В настоящее время при деформирующем остеоартрозе тазобедренного сустава проводят пересадку искусственного сустава. Сильные, внезапно возникшие боли в тазобедренном суставе могут быть следствием перелома шейки бедра. Этот перелом характерен для пожилых, он может случиться даже при незначительной нагрузке, от резкой перемены положения тела. Как правило у пожилых развивается инволютивный остеопороз - рассасывание костной ткани - кости теряют прочность и становятся ломкими. Наибольшая нагрузка в организме приходится на шейку бедра - эта горизонтальная короткая часть бедренной кости, соединяющая ее с тазом. Вся тяжесть тела давит в поперечном направлении на шейку бедра. Часть нагрузки перераспределяется на мышцы таза и бедра, однако с возрастом мышцы теряют свой тонус, перестают выполнять функцию мышечного каркаса. Главным признаком перелома шейки бедра, кроме болей, является неестественный выворот стопы наружу, резчайшая боль при попытке потянуть и повернуть ногу за стопу. Делать этого не стоит, так как можно легко спровоцировать болевой шок. Нарушения памяти и ориентации очень характерны для пожилого возраста. Обычно эти явления нарастают исподволь. В случае внезапного появления нарушений сознания у пожилых всегда необходимо исключать гнойную инфекцию - пиелонефрит, воспаление легких, гнойный плеврит и т.д. Одновременно с нарушениями сознания могут измениться поведенческие реакции - появляется немотивированная ярость, агрессия. Похожие проявления наблюдаются при печеночной недостаточности с явлениями печеночной энцефалопатии. Однако часто эти нарушения являются следствием болезни Альцегеймера. При этом пацинеты, оставаясь нормальным людьми забыват события, имена, адреса, часто не могут понять, где они находятся. Они могут уйти из дому зимой, забыв одеться, пойти гулять без возврата домой. Они составляют подавляющее большинство пропавших без вести стариков. Без еды, замерзая или попав под машины они оказываются в больнице под грифом "неизвестный", найти их крайне трудно. Одним из способов является ношение медальона с именем, адресом и телефоном, особенно в условиях города. Такие больные нуждаются в консультации и госпитализации, или им необходимо нанимать круглосуточную сиделку. Болезнь Альцгемера продолжается много лет, способов ее лечения в настоящее время нет, она ложиться тяжелейшим грузом на окружающих - семью и общество. В развитых странах для таких пациентов создаются специальные комфортабельные приюты. Еще одним нарушением психики у пожилых является депрессия. Она характеризуется безразличием к окружающим событиям, тоской, сонливостью, больной готов лежать в постели сутками не вставая. Иногда депрессия проявляется самобичеванием, повышенной заботливостью, носящей суетливый характер, нередко это ожидание или поиск тяжелого заболевания. В некоторых случаях человек становиться слезливым, появляется склонность к рыданиям, стенаниям, обморокам. Особенно опасны маскированные депрессии, которые могут принимать характер различных заболеваний - частые головные боли, головокружения, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, частая смена не выраженной артериальной гипертонии и гипотонии. Основанием для подозрения на депрессию является появление пессимизма, не свойственного пациенту ранее, частая смена настроения в течение суток. Депрессия - это психическая болезнь, она может быть вызвана смертью супруга, близкого человека, переездом на новое место жительства, отношениями с семьей детей, особенно внуками, тинейджерами в "трудном возрасте" часто изощренно издевающимися над стариками. Но эта патология может быть и совершенно самостоятельной, ничем не спровоцированной. Депрессия в первую очередь опасна тем, что пациент может в этом состоянии легко покончить жизнь самоубийством при абсолютно незначительных причинах. Так автору пришлось наблюдать пожилую пациентку в последние 2 часа ее жизни, которая выпила стакан уксусной эссенции из-за того, что она споткнулась на лестнице, возвращаясь домой с прогулки с внуком. Получив ссадину на коленке она поняла свою беспомощность, никчемность, обузность для семьи дочери и свела счеты с жизнью. При подозрении на депрессию необходима консультация психиатра - только он может помочь разобраться в ситуации и назначить лечение. | |
| Текущее время: 02.04.2005 5:38:47 | вверх |
| Осуществляется
РОФПП "Доброе Дело"
Сайт открыт в феврале 2002 года |
WEBMASTER |
|